(Perú) Salud, sector privado y solución de conflictos

Por: Frank García Ascencio*

Si bien es un tema central que el Gobierno planifique, ejecute y supervise políticas claras en la gestión y financiación de los servicios de salud en el país, también es cierto que el sector privado no debe olvidar su rol dentro del sistema sanitario, tanto del lado prestacional (clínicas, o centros de salud) como del financiamiento (aseguradoras, Entidades Prestadoras de Salud, entre otras).

Un rol fundamental del sector privado debe ser abordar la problemática de la solución de conflictos con los usuarios de servicios de salud (asegurados o no). Este es un tema de alta sensibilidad, debido a que manifiesta el sentir de los usuarios, de creer que hay, o no, un sistema justo y expeditivo para la solución de los conflictos en salud en el país.

Producto del servicio de salud se pueden presentar varias y complejas controversias como: mala praxis médica, deficiente prestación del servicio, no coberturas médicas, nulidades de contratos, preexistencias, reembolsos, incumplimientos contractuales, exoneraciones de pago, entre otras.

El punto central es que el sector privado tiene un rol fundamental en el sistema de solución de conflictos, debido a que desde el momento que ingresa a ofrecer productos sanitarios, también debe interiorizar que es su obligación legal contar con un real y expeditivo sistema de atención frente a estos hechos.

Ante estos conflictos existe cuatro tipos de responsabilidades: penal, profesional, administrativa y civil. Así, el usuario podrá iniciar estas cuatro acciones dependiendo de su verdadero interés.

Si se busca una sanción de naturaleza penal, entonces deberá demostrar alguna mala praxis médica en un proceso penal. Por otro lado, si su intención es que el profesional de la salud sea sancionado funcionalmente, entonces acudirá al Colegio Médico del Perú, o al colegio profesional respectivo. Por otro lado, puede presentar una queja a la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) para la imposición de alguna multa y la concesión de medidas correctivas. Finalmente, si el usuario busca resarcimiento a través de una indemnización, entonces puede iniciar mecanismos alternativos de solución de conflictos como la conciliación extrajudicial, mediación o el arbitraje en el Centro de Conciliación y Arbitraje de SUSALUD (CECONAR), o, en todo caso acudir al Poder Judicial.

En la mayoría de los casos, los usuarios buscan la solución expeditiva del conflicto, y no acuden a procesos penales, ni de naturaleza profesional. Ante este panorama las vías más empleadas son la administrativa y civil, esta última permite alcanzar una indemnización por los daños generados.

Frente a esto, el sector privado debe cumplir un rol fundamental, que es evaluar con prolijidad las quejas y demandas en su contra, para determinar si hay alguna posibilidad de una conciliación, y no llegar al sistema judicial. Este rol debe permitir el cambio de mentalidad del sector de no acudir al Poder Judicial, a sabiendas que nuestro sistema judicial tiene múltiples problemas como la carga procesal, que ocasiona que los procesos se prolonguen largos años para una sentencia definitiva en última instancia.

Es inhumano que no se cambie el concepto de la solución de conflictos en las áreas de litigios del sector privado que ofrecen productos de salud. El Estado ha adoptado la tesis que el acceso a los mecanismos alternativos de solución de los conflictos es considerado como un derecho de todo usuario del servicio de salud, conforme a la Ley Nº 29414 y su reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 027-2015-SA.

A pesar de este reconocimiento de carácter legal, al día de hoy falta mucho por hacer para favorecer la utilización de estos medios alternativos de solución de conflictos, y el sector privado, a través de sus clínicas, aseguradoras y Entidades Prestadoras de Salud (EPS) juega un rol preponderante para ello.

En la actualidad, el sector privado apuesta, generalmente, por la judicialización de los conflictos, es decir, que frente a solicitudes de indemnizaciones prefieren la vía judicial, y no la conciliación extrajudicial o la vía arbitral. Distinto es el caso donde se reclama cobertura, o devolución de montos dinerarios, es decir, temas de menor complejidad, donde algunas organizaciones deciden conciliar y concluir con el conflicto. Depende frente a qué tipo de conflicto se encuentre la empresa privada, y cual es la política interna que tenga en la solución de conflictos.

El tema es que la judicialización del conflicto en salud es una práctica, y el Estado no ha intervenido frente a este hecho. Uno de los principales motivos de la judicialización – aparte de la demora del proceso judicial- es los montos de indemnización otorgados en los últimos años en el sistema arbitral. Esto incluso ha generado que las EPS que están obligadas a someterse de forma obligatoria al arbitraje cambien de estrategia legal para buscar evitar la vía arbitral.

Ahora, es común que la EPS sostenga, en casos donde está en controversia una deficiente prestación del servicio de salud, que la clínica debe intervenir también en el arbitraje para acreditar su responsabilidad; o, que la EPS no tiene responsabilidad porque quien brindó el servicio es el establecimiento de salud. No es objeto de este artículo discutir si es, o no, responsable, lo tangible es que se debilita la institución del arbitraje en salud para casos de EPS, y al final se perjudica al usuario que busca una vía expeditiva para la solución de conflictos.

En relación a las aseguradoras es otra problemática, debido a que, si bien se ha establecido como un derecho el acceder a estos mecanismos, la Ley del Contrato de Seguro establece que la cláusula arbitral es nula de pleno derecho, y que debe esperarse hasta el siniestro para que ambas partes acuerden el arbitraje, que además debe tener una cuantía igual o mayor a las 20 UIT (al 2018: S/ 83,000 soles).

Otro tema es la decisión judicial de la Corte Suprema en la sentencia Nº 7548-2016-LIMA, respecto a que las aseguradoras y EPS (Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud, IAFAS) no son responsables solidarios frente a los hechos que ocurran en el establecimiento de salud (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPRESS); lo que al parecer complicaría aún más la vía indemnizatoria para los usuarios.

Desde este espacio creo que es el momento de un icebreaker (romper el hielo) por parte del sector privado, y no olvidar que aquí lo que se busca es una solución legal y expeditiva, que en caso no se pueda lograr por voluntad propia de ambas partes, debería apostarse por un árbitro para que así lo haga, que solucione el conflicto de forma transparente. El sector privado debe cumplir su rol final hacia los usuarios procurando vías legales y expeditivas. Ese es el camino.

*   Abogado y Magister en Derecho Empresarial por la Universidad de Lima. Máster en Seguros y Gerencia de Riesgos por la Universidad Pontificia de Salamanca (España). Árbitro. Candidato al LLM in Laws y especialización en Business and Commercial Law en University of Hawaii at Manoa (USA). Con especialización en arbitraje, mediación, contrataciones con el Estado, salud, seguros, empresarial, consumidor y gestión pública.

Puede interesarte

[Perú] Expertos laboralistas presentarán la normativa, jurisprudencia y casuística más vigentes en el 11° Congreso Empresarial de Asuntos Laborales
Foro Académico
258 vistas
Foro Académico
258 vistas

[Perú] Expertos laboralistas presentarán la normativa, jurisprudencia y casuística más vigentes en el 11° Congreso Empresarial de Asuntos Laborales

Latin American Top Lawyer - 8 octubre, 2019

El ASLA es el principal foro empresarial peruano especializado en temas laborales, y convoca cada año a gerentes de recursos…

[Perú] En debate la «reconsideración de la ley de control de fusiones» en el Congreso.
Economía
177 vistas
Economía
177 vistas

[Perú] En debate la «reconsideración de la ley de control de fusiones» en el Congreso.

Latin American Top Lawyer - 19 septiembre, 2019

El presidente de Indecopi, Ivo Gagliuffi, Ivo Gagliuffi, presidente de Indecopi, dio a conocer esta mañana (jueves) que el Pleno…

[Perú] Laudo arbitral ordena a COFIDE a pagar US$34.2 millones a Minera IRL
Arbitraje
234 vistas
Arbitraje
234 vistas

[Perú] Laudo arbitral ordena a COFIDE a pagar US$34.2 millones a Minera IRL

Latin American Top Lawyer - 17 septiembre, 2019

Tribunal Arbitral ordenó a COFIDE a asumir el 75% de las costas y costos generados durante el arbitraje. Dentons Perú…

Déjanos un comentario